关于胃癌术前分期CT诊断与手术及病理的对比的原因,关于胃癌术前分期CT诊断与手术及病理的对比的相关知识。 中国人民解放军南京军区总医院全军普外研究所 江苏省南京市 210002
项目负责人 李国立中国人民解放军南京军区总医院全军普外研究所 江苏省南京市 210002
收稿日期 1999-03-05 接收日期 1999-04-22
Subject headings stomach neoplasms/pathology; stomach neoplasms/radiography; stomach neoplasms/surgery
主题词 胃肿瘤/病理学；胃肿瘤/放射摄影学；胃肿瘤/外科学
胃癌的治疗趋向于个体化，对不同分期胃癌应选择不同的手术方式，选择合理的术式依赖于准确的术前诊断. CT是常用的诊断方法，为评价CT对胃癌分期的主要因素：浸润深度和淋巴结转移诊断中的作用，我们将术前CT观察结果与手术及病理进行对比研究.
1 材料和方法
1.1 材料 1996-09/1998-09我科收治胃癌231例，对112例术前进行了CT检查. 其中男78例，女34例；早期癌9例，进展期癌103例；贲门癌31例，胃体小弯癌35例，胃窦癌42例，胃大弯癌3例，胃底癌1例. 8例明确为晚期癌未手术，7例手术未能切除，另97例行根治手术.
1.2 方法 检查前30min口服泛影葡胺，以SIEMS公司SOMATOM PLUS(-24)CT机先行冠状位立位象扫描定位，再行轴位扫描. 层厚10mm，层间距10mm，自膈顶扫描至脐水平，以如下方法进行诊断：①胃癌的CT表现及浸润深度的诊断方法：以胃壁增厚为基本表现确定肿瘤所在，并判断浆膜浸润程度：S1(浆膜无浸润)：癌所在的浆膜平滑规整. S2(浆膜有浸润)：癌所在的浆膜粗糙 不整或向外突出. S3(浸润邻近脏器)：癌与其他脏器间的低密度间隙消失. 按上述方法判断浆膜浸润程度，与手术及病理相比较，得出准确率. ②淋巴结转移的诊断：鉴别胃周围主要血管，其邻近的软组织影为肿大淋巴结. (方法如图1所示)：
术中严格按解剖部位确认并摘取各组淋巴结，或以不同颜色缝线标记，术后解剖出各组淋巴结分别送检，将病理与CT结果对照，未切除者与术中对照，得出CT对各组淋巴结的①敏感性：组织学阳性的淋巴结CT亦能诊断为阳性的几率；②准确性：CT诊断为阳性及阴性者组织学亦为阳性和阴性的几率. 按准确性将各组淋巴结分为准确、较准确、不准确3类. 术前CT13、16淋巴结肿大者均未进行手术，对13、16仅以CT诊断为准.
2 结果
9例早期癌在CT上未发现病灶，103例进展期胃癌中2例胃大弯癌及1例胃底癌未发现病灶，其余100例进展期癌均表现为胃壁局部增厚，36例有明显的向腔内突出的肿块. S1准确率65.2%，S2准确率58.3%，S3准确率40.4%. S3中浸润腹主动脉的准确性较高(89.4%)，浸润胰腺、肝左叶的准确性次之(41.6%)，且伪阳性率稍高(29.5%)，浸润横结肠及其系膜的准确性为0. 104例手术的患者术前经CT判断各组淋巴结的肿大及转移，对照组织学结果得出CT对各组淋巴结的敏感率和准确率(表1).
13、16转移者多为晚期癌未手术，仅以CT诊断为准：16判断较易，13次之. 按准确率将CT对各组淋巴结分为准确：③、16、①、⑦、⑨，较准确：⑧、10、11、12、②、⑥、13不准确：④、14、15、⑤.
3 讨论
胃壁增厚是胃癌在CT上的基本表现，是判断浆膜浸润程度的依据，胃的自然收缩也可使胃壁局部增厚，所以应在胃壁充分舒张时观察. CT无法显示胃壁各层结构，故无法判断肿瘤浸润深度，但可通过观察胃的轮廓判断浆膜浸润程度. CT的轴位扫描使胃底癌、大弯癌难以显示，只有肿瘤侵犯胃前、后壁才能观察到相应的占位. 除典型的Borrmann 1型(局限型)和Borrmann 4型(弥漫浸润型)胃癌外CT不易区别生长方式，也不能显示早期癌. 不同部位的胃癌观察效果不同，贲门癌、胃上部癌CT扫描为横断面，观察其表现及浆膜浸润程度较易，中下部癌CT扫描多为斜面，观察效果略次之. S1、S2的确诊率并不高，因为有部分胃癌标本被癌浸润的浆膜无凹凸不平改变，CT表现就不典型. 胃的周围有腹主动脉、胰腺、肝左叶、横结肠及其系膜等，腹主动脉较固定，CT扫描为横断面，易判断与胃癌的关系. 胰腺和肝左叶与胃靠近时也可出现S3的表现，易出现假阳性，采取俯卧位(针对胰腺)、左侧卧位(针对肝左叶)使两者自然比邻分开再行CT扫描，会提高确诊率. 横结肠及其系膜的直接浸润几乎无法分辨.
胃癌的淋巴结转移可发生于16组淋巴结中的任何部位，以往有关淋巴结转移的研究[1-5]，方法简单，只是把CT观察到的肿大淋巴结与病理对比，证实该淋巴结是否转移，而非全面评价与胃癌转移密切相关的16组淋巴结. 实际上并不是所有肿大的淋巴结CT都能发现，同时CT观察的肿大淋巴结难与术中获取的淋巴结达到一一对应，又影响其准确性. 我们术前以CT判断各组淋巴结是否转移，其结果与术中、术后各组淋巴结转移的结果相对照，避免两者必须相对应的问题，称之为定位诊断法，较为合理. 术中确认各组淋巴结并准确送检也是一重要环节，有些部位的淋巴结受解剖因素的影响术中或在切除标本后相互区别很难，如幽门上的⑤与紧贴其后的肝动脉周围的12，肝总动脉周围的⑧与延续其后的12等. 我们对不影响“整块切除”的淋巴结术中直接获取，其他则按术中的标记术后仔细解剖分别送检，结果准确、可靠.
CT对各组淋巴结诊断的准确性与解剖结构有关：周围脂肪组织较多的部位、作为标志的血管易辨认的部位就易显示. ③、①、⑦、⑨介于胃、食管与肝之间，16 在腹主动脉周围，最易显示. 肝总动脉CT扫描不易出现，⑧就难发现. 肝门区解剖复杂，门脉、胆管等不易显示，12亦难发现. CT轴位扫描使胃与④重叠难以显示. ②、⑤肿大及转移者较少，在标本上不易检出，CT亦难分辨. 脾门血管屈曲成团，胰腺组织扫描不规整易与⑩,11、13相混淆. 14、15在CT上几乎无法分辨. 影响淋巴结显影的因素还包括CT性能等. 绝大多数胃癌位于小弯侧，淋巴结转移也多发生于该侧，CT对③、①、⑦、⑨等判断的准确性最高，故以定位诊断的方法可较准确地判断淋巴结转移程度，为确定手术方式提供重要参考依据.
总之，CT能够观察进展期胃癌浆膜浸润程度，其中对腹主动脉等脏器直接浸润诊断的准确性最高，不能诊断对横结肠及其系膜的浸润. 以定位诊断的方法能较准确地判断部分主要的淋巴结转移及转移程度，为术前胃癌分期和外科治疗提供重要依据.
图1 16组淋巴结CT扫描的位置.
①②贲门右、贲门左淋巴结：腹部食管右侧-前部为①，腹部食管左侧-后部为②，包括胃底部；③胃小弯淋巴结：胃前壁与肝下之间，除①外均为③；④胃大弯淋巴结：位于胃与腹壁(包括左侧腹壁)之间；⑥幽门下淋巴结：十二指肠左侧、胰腺前方；⑦、⑨胃左动脉、腹腔动脉周围淋巴结：位于胰腺上缘、腹腔动脉发出处，CT上⑦与⑨不易区分，除⑦ ⑨外均为③；⑧肝总动脉周围淋巴结：位于肝总动脉前后，肝总动脉未显示时则为胰腺上缘、腹腔动脉右侧；⑩脾门淋巴结：沿脾门弯曲分布的淋巴结；12肝十二指肠韧带淋巴结：沿胆总管、门脉分布的淋巴结；⑤幽门上淋巴结；11脾动脉周围淋巴结；13胰头后淋巴结；14肠系膜动脉根部淋巴结；15结肠中动脉周围淋巴结；16腹主动脉周围淋巴结.
表1 各组淋巴结的CT敏感性和准确性
4 参考文献
1 李健丁，刘起旺，戴自桢. 进展期胃癌的CT诊断. 中华放射学杂志，1993；27：242
2 陈九如，陈民强，黄军斌. 胃癌切除可能性的放射学研究. 中华放射学杂志，1995；29：627-629
3 蒋力明，石木兰，吴宁. 双期动态CT扫描和腹部B超对胃癌术前TNM分期的评价. 中华肿瘤杂志，1998；20：210-212
4 彭卫军，周康荣，秦新裕. 应用水充盈技术行胃癌CT分期及术前估价. 临床放射学杂志，1994；2：94-97
5 彭卫军，周康荣，陈惠明. CT在胃癌诊断中的作用. 临床放射学杂志，1997；16：352-354
项目负责人 李国立中国人民解放军南京军区总医院全军普外研究所 江苏省南京市 210002
收稿日期 1999-03-05 接收日期 1999-04-22
Subject headings stomach neoplasms/pathology; stomach neoplasms/radiography; stomach neoplasms/surgery
主题词 胃肿瘤/病理学；胃肿瘤/放射摄影学；胃肿瘤/外科学
胃癌的治疗趋向于个体化，对不同分期胃癌应选择不同的手术方式，选择合理的术式依赖于准确的术前诊断. CT是常用的诊断方法，为评价CT对胃癌分期的主要因素：浸润深度和淋巴结转移诊断中的作用，我们将术前CT观察结果与手术及病理进行对比研究.
1 材料和方法
1.1 材料 1996-09/1998-09我科收治胃癌231例，对112例术前进行了CT检查. 其中男78例，女34例；早期癌9例，进展期癌103例；贲门癌31例，胃体小弯癌35例，胃窦癌42例，胃大弯癌3例，胃底癌1例. 8例明确为晚期癌未手术，7例手术未能切除，另97例行根治手术.
1.2 方法 检查前30min口服泛影葡胺，以SIEMS公司SOMATOM PLUS(-24)CT机先行冠状位立位象扫描定位，再行轴位扫描. 层厚10mm，层间距10mm，自膈顶扫描至脐水平，以如下方法进行诊断：①胃癌的CT表现及浸润深度的诊断方法：以胃壁增厚为基本表现确定肿瘤所在，并判断浆膜浸润程度：S1(浆膜无浸润)：癌所在的浆膜平滑规整. S2(浆膜有浸润)：癌所在的浆膜粗糙 不整或向外突出. S3(浸润邻近脏器)：癌与其他脏器间的低密度间隙消失. 按上述方法判断浆膜浸润程度，与手术及病理相比较，得出准确率. ②淋巴结转移的诊断：鉴别胃周围主要血管，其邻近的软组织影为肿大淋巴结. (方法如图1所示)：
术中严格按解剖部位确认并摘取各组淋巴结，或以不同颜色缝线标记，术后解剖出各组淋巴结分别送检，将病理与CT结果对照，未切除者与术中对照，得出CT对各组淋巴结的①敏感性：组织学阳性的淋巴结CT亦能诊断为阳性的几率；②准确性：CT诊断为阳性及阴性者组织学亦为阳性和阴性的几率. 按准确性将各组淋巴结分为准确、较准确、不准确3类. 术前CT13、16淋巴结肿大者均未进行手术，对13、16仅以CT诊断为准.
2 结果
9例早期癌在CT上未发现病灶，103例进展期胃癌中2例胃大弯癌及1例胃底癌未发现病灶，其余100例进展期癌均表现为胃壁局部增厚，36例有明显的向腔内突出的肿块. S1准确率65.2%，S2准确率58.3%，S3准确率40.4%. S3中浸润腹主动脉的准确性较高(89.4%)，浸润胰腺、肝左叶的准确性次之(41.6%)，且伪阳性率稍高(29.5%)，浸润横结肠及其系膜的准确性为0. 104例手术的患者术前经CT判断各组淋巴结的肿大及转移，对照组织学结果得出CT对各组淋巴结的敏感率和准确率(表1).
13、16转移者多为晚期癌未手术，仅以CT诊断为准：16判断较易，13次之. 按准确率将CT对各组淋巴结分为准确：③、16、①、⑦、⑨，较准确：⑧、10、11、12、②、⑥、13不准确：④、14、15、⑤.
3 讨论
胃壁增厚是胃癌在CT上的基本表现，是判断浆膜浸润程度的依据，胃的自然收缩也可使胃壁局部增厚，所以应在胃壁充分舒张时观察. CT无法显示胃壁各层结构，故无法判断肿瘤浸润深度，但可通过观察胃的轮廓判断浆膜浸润程度. CT的轴位扫描使胃底癌、大弯癌难以显示，只有肿瘤侵犯胃前、后壁才能观察到相应的占位. 除典型的Borrmann 1型(局限型)和Borrmann 4型(弥漫浸润型)胃癌外CT不易区别生长方式，也不能显示早期癌. 不同部位的胃癌观察效果不同，贲门癌、胃上部癌CT扫描为横断面，观察其表现及浆膜浸润程度较易，中下部癌CT扫描多为斜面，观察效果略次之. S1、S2的确诊率并不高，因为有部分胃癌标本被癌浸润的浆膜无凹凸不平改变，CT表现就不典型. 胃的周围有腹主动脉、胰腺、肝左叶、横结肠及其系膜等，腹主动脉较固定，CT扫描为横断面，易判断与胃癌的关系. 胰腺和肝左叶与胃靠近时也可出现S3的表现，易出现假阳性，采取俯卧位(针对胰腺)、左侧卧位(针对肝左叶)使两者自然比邻分开再行CT扫描，会提高确诊率. 横结肠及其系膜的直接浸润几乎无法分辨.
胃癌的淋巴结转移可发生于16组淋巴结中的任何部位，以往有关淋巴结转移的研究[1-5]，方法简单，只是把CT观察到的肿大淋巴结与病理对比，证实该淋巴结是否转移，而非全面评价与胃癌转移密切相关的16组淋巴结. 实际上并不是所有肿大的淋巴结CT都能发现，同时CT观察的肿大淋巴结难与术中获取的淋巴结达到一一对应，又影响其准确性. 我们术前以CT判断各组淋巴结是否转移，其结果与术中、术后各组淋巴结转移的结果相对照，避免两者必须相对应的问题，称之为定位诊断法，较为合理. 术中确认各组淋巴结并准确送检也是一重要环节，有些部位的淋巴结受解剖因素的影响术中或在切除标本后相互区别很难，如幽门上的⑤与紧贴其后的肝动脉周围的12，肝总动脉周围的⑧与延续其后的12等. 我们对不影响“整块切除”的淋巴结术中直接获取，其他则按术中的标记术后仔细解剖分别送检，结果准确、可靠.
CT对各组淋巴结诊断的准确性与解剖结构有关：周围脂肪组织较多的部位、作为标志的血管易辨认的部位就易显示. ③、①、⑦、⑨介于胃、食管与肝之间，16 在腹主动脉周围，最易显示. 肝总动脉CT扫描不易出现，⑧就难发现. 肝门区解剖复杂，门脉、胆管等不易显示，12亦难发现. CT轴位扫描使胃与④重叠难以显示. ②、⑤肿大及转移者较少，在标本上不易检出，CT亦难分辨. 脾门血管屈曲成团，胰腺组织扫描不规整易与⑩,11、13相混淆. 14、15在CT上几乎无法分辨. 影响淋巴结显影的因素还包括CT性能等. 绝大多数胃癌位于小弯侧，淋巴结转移也多发生于该侧，CT对③、①、⑦、⑨等判断的准确性最高，故以定位诊断的方法可较准确地判断淋巴结转移程度，为确定手术方式提供重要参考依据.
总之，CT能够观察进展期胃癌浆膜浸润程度，其中对腹主动脉等脏器直接浸润诊断的准确性最高，不能诊断对横结肠及其系膜的浸润. 以定位诊断的方法能较准确地判断部分主要的淋巴结转移及转移程度，为术前胃癌分期和外科治疗提供重要依据.
图1 16组淋巴结CT扫描的位置.
①②贲门右、贲门左淋巴结：腹部食管右侧-前部为①，腹部食管左侧-后部为②，包括胃底部；③胃小弯淋巴结：胃前壁与肝下之间，除①外均为③；④胃大弯淋巴结：位于胃与腹壁(包括左侧腹壁)之间；⑥幽门下淋巴结：十二指肠左侧、胰腺前方；⑦、⑨胃左动脉、腹腔动脉周围淋巴结：位于胰腺上缘、腹腔动脉发出处，CT上⑦与⑨不易区分，除⑦ ⑨外均为③；⑧肝总动脉周围淋巴结：位于肝总动脉前后，肝总动脉未显示时则为胰腺上缘、腹腔动脉右侧；⑩脾门淋巴结：沿脾门弯曲分布的淋巴结；12肝十二指肠韧带淋巴结：沿胆总管、门脉分布的淋巴结；⑤幽门上淋巴结；11脾动脉周围淋巴结；13胰头后淋巴结；14肠系膜动脉根部淋巴结；15结肠中动脉周围淋巴结；16腹主动脉周围淋巴结.
表1 各组淋巴结的CT敏感性和准确性
| 淋巴结组 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 79 | 8 | 10 | 11 | 12 | 14 | 15 |
| 组织学阳性例数 | 52 | 9 | 79 | 53 | 9 | 46 | 50 | 37 | 24 | 20 | 16 | 9 | 7 |
| CT阳性例数 | 40 | 2 | 63 | 14 | 0 | 15 | 33 | 18 | 9 | 6 | 7 | 1 | 0 |
| 敏感率(%) | 77 | 22 | 80 | 26 | 0 | 32 | 66 | 48 | 38 | 30 | 44 | 11 | 0 |
| 准确率(%) | 82 | 58 | 88 | 38 | 40 | 50 | 79 | 64 | 51 | 52 | 49 | 44 | 43 |
4 参考文献
1 李健丁，刘起旺，戴自桢. 进展期胃癌的CT诊断. 中华放射学杂志，1993；27：242
2 陈九如，陈民强，黄军斌. 胃癌切除可能性的放射学研究. 中华放射学杂志，1995；29：627-629
3 蒋力明，石木兰，吴宁. 双期动态CT扫描和腹部B超对胃癌术前TNM分期的评价. 中华肿瘤杂志，1998；20：210-212
4 彭卫军，周康荣，秦新裕. 应用水充盈技术行胃癌CT分期及术前估价. 临床放射学杂志，1994；2：94-97
5 彭卫军，周康荣，陈惠明. CT在胃癌诊断中的作用. 临床放射学杂志，1997；16：352-354