刘寒松
【摘要】目的：探讨自发性食管破裂的发病机理、误诊原因、诊断及外科治疗经验，提高自发性食管破例一期修补成功率。方法：1992~2004年对收治8例自发性食管破裂，均为男性，年龄25~48岁，均有酒后剧烈呕吐病史，发病至确诊10小时~80小时。食管右侧壁破裂3例，左侧5例，裂口长度4~7cm，食管中段2例，下段6例，其中6例行一期修补，均以带蒂大网膜组织加固修补口，1例行一期修补用肋间肌瓣加固修补口，1例行一期修补未用其它组织加固。结果：用大网膜覆盖6例术后均一期愈合，余2例患者中有2例分别于术后第4天，第6天再次裂开，1例因全身衰竭死亡，本组死亡1例。结论：带蒂大网膜是食管破裂修补加固理想可靠的覆盖组织，它可有效提高修补的成功率。
【关键词】自发性食管破裂一期修补带蒂大网膜 〖HJ1.3mm〗
Diagnosis and treatment of spontaneous rupture of esophagus
Liu Hansong
【Abstract】Objective:Explore the pathogenesis of spontaneous rupture of the esophagus,the misdiagnosis,and surgical treatment experiences,and improve the success rate of spontaneous esophageal exception of a period of repair.
Methods:Treated eight cases from 1992 to 2004 of spontaneous esophageal rupture,all males aged 25~48,drink and have severe vomiting history disease diagnosis from 10 hours to 80 hours.Right wall ruptured esophagus three cases,left five cases,the gap length 4~7cm,esophageal two cases,the next of six cases,including six regular phase of repair were pedicled omentum organizational.
Results:Omentum covered with wounds healed six cases,two cases more than two cases in patients with postoperative day 4,six days after the opening again,one died because of systemic failure in this group died.
Conclusion:Remedy esophageal rupture of pedicled omentum is ideal and reliable coverage,it can be effective in improving the success rate of repair.〖JP〗
【Keywords】Spontaneous rupture of esophagus Phase repair Pedicled omentum
自发性食管破裂是胸外科急症，是指因管腔内压力剧增致使纵隔内的食管全层撕裂，又称boerhaave综合征［1］。剧烈呕吐是最常见的原因，自发性食管破裂诊断临床上容易延误。延误诊断的原因：自发性食管破裂发病率低，接诊医生对本病缺乏认识与重视。本文回顾我院1992~2004年收治8例自发性食管破例诊断与治疗体会。
1临床资料
本组8例均为男性，年龄25~48岁，均有酒后剧烈呕吐病史，发病至确诊10小时~80小时。食管右侧壁破裂3例，左侧5例，裂口长度4~7cm，食管中段2例，下段6例，其中5例剧烈呕吐后出现胸痛、胸闷、呼吸困难，胸透提示胸腔积液，诊断自发性食管破裂，直接收住胸外科治疗，2例胸痛呼吸困难，以胸腔积液收住内科治疗，1天后行上消化道造影诊断食道破裂转入胸外科，1例上腹疼痛1天门诊按胃炎治疗，2天后出现胸闷、气短、发热，胸透提示右胸腔积液，口服泛影葡胺诊断食管破裂，收胸外科治疗。
2结果
8例病人入胸外科首先行胸腔闭式引流术，引流液含食物残渣，口服美篮胸引液染色，经术前准备均行手术治疗；1例食管破例修补，空肠造瘘，胸腔置双管，术后6天出现修补失败再发漏，经食道置入带膜支架后20天，痊愈出院；1例行食管破裂修补，肋间肌瓣加固修补口，术后4天发现修补失败，因全身衰竭于术后第7天死亡；余6例行食管破例修补，大网加固修补口，空肠造瘘，胃造瘘，胸腔置双管，持续胸腔冲洗，此6例术后19~23天口服泛影葡胺食管造影，食管未见漏口，经口进食无不适，痊愈出院。
3讨论
早期诊断，早期治疗是治疗本病的关键。但由于本病属不多见胸科急症，医务人员对本病缺乏认识，误诊率较高。男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生于50岁以上。酒后呕吐是引起本病的重要原因，本组8例均有酒后呕吐史。自发性食管破裂可引起化脓性纵隔炎和急性脓胸，起病突然，上腹部和背部持续性剧痛，可放射至肩部和上肢，为胸外科急症。食管内压力突然升高是导致本病发生的主要因素，常见原因包括暴饮暴食、腹部挤压、酒后剧烈呕吐、阵咳等，其中呕吐是本病的主要原因，90％的病人发病前有呕吐史，呕吐时腹内压急剧增高，贲门开放，大量胃内容物涌入食管使其内压急剧增高，而环咽肌发生痉挛，不能缓解食管内的高压状态，由于食管无浆膜覆盖，食管中下段区域以平滑肌为主，纵行肌纤维逐渐减少，肌层较薄，血管神经也较少，在突然的压力下容易破裂［1］：食管粘膜是否健康也与发病有关，有溃疡性食管炎和食管应激性溃疡的病人更具有危险性，实验表明，食管粘膜对腔内压力的抵抗力大于肌层，如果把食管粘膜剔除，仅用原来1/3的压力就足以使食管破裂［1］。
自发性食管破裂临床上容易误诊，误诊的原因有自发性食管破裂发病率低，首诊医生往往不一定是胸外科医生，本文有3例出现误诊，2例以左胸腔积液入内科治疗，1天后食管造影诊断食管破裂，延误1天，1例上腹部疼痛8小时，在门诊诊断为胃炎，回家治疗，2天后出现发热、胸闷、气短、呼吸困难再次来诊，详细追问病史，患者3天前有饮酒后呕吐病史，胸透示右胸腔积液，上消化道造影示右胸腔显影，诊断自发性食管破裂收入住院治疗。首诊医生对本病的认识不足，对病人询问病史及查体不仔细，导致病人误诊。〖JP〗
食管破裂修补为最有效的治疗方法［1］:早期诊断与治疗是提高治愈率的关键，其典型症状为呕吐、胸痛和皮下气肿三联征［2］。X线检查常有液气胸、纵隔气肿、纵隔增宽，对有剧烈呕吐后出现胸痛或伴有上腹痛、胸闷、呼吸困难、液气胸或纵隔气肿者应考虑食管破裂的可能。胸腔穿刺液或胸腔引流液含食物残渣，口服造影剂胸透见食管外显影或口服美篮胸腔引流液呈蓝色，都是常用而可靠的诊断方法。文献报道发病24小时之内手术者，死亡率25％，超过24小时为65％，超过48小时可达89％［3］。但食管破裂时间并不是决定手术成功与否的唯一条件，关键因素是穿孔后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染程度，对发病超过24小时的病人胸内污染和感染不重，全身情况尚好，仍考虑手术，并且能取得修补成功。本组6例一期修补成功，其中1例破裂时间超过72小时，1例破裂时间超过24小时。我们认为完善的术中修补是治疗成功的关键之一。食管自发破裂一期修补失败再发漏的发病率可达39％［1］，对诊断明确的病人行胸腔闭式引流，积极术前准备，包括补液、止痛、纠正电解质紊乱、应用有效抗生素、下胃管减压，待一般情况好转后手术治疗。进胸后清除食物残渣和胃液，切开纵隔胸膜清除坏死组织，反复冲洗胸腔，显露食管裂口，粘膜的破口往往长于其外面的肌层，清除裂口边缘失去生机组织，使破裂口边缘变成新鲜创缘，用双氧水及含甲硝唑生理盐水反复冲洗裂口及纵隔，裂口全层缝合，粘膜破口有时比肌层长，不要遗漏粘膜破口两端的缝合。缝合后用带血管蒂组织加固，如隔肌瓣、壁层胸膜、心包、心包外脂肪组织、肋间肌瓣及大网膜。大网膜是很好的加固组织，大网膜具有丰富的血运，易与其他组织形成广泛的侧支循环，同时大网膜还具有非特异抗感染功能，用带蒂大网膜覆盖可以有效地防止术后食管胸膜漏，大网膜取之方便，伸展性大，可塑性、抗感染及吸收渗液能力强，粘连迅速，血运丰富而在临床广泛应用［4］。本组6例一期修补成功病例均用带蒂大网膜加固修补口，另外我们一期修补裂口的病人采用空肠造瘘术后肠内营养；胃造瘘，胃持续减压，减压确切，防止胃膨胀及反流；胃管下至裂口修补处并负压吸引，以减少食管内分泌物对修补口刺激；第二肋间置细管，术后经细管用庆大生理盐水及甲硝唑生理盐水交替持续冲洗胸腔，第二肋间置胸腔闭氏引流管，术中应尽量减少游离正常食管，以保证血运，防止感染扩散，这些都是我们一期修补成功的关键。术后高效广谱抗生素应用，保证水电解质平衡，经空肠造瘘行肠内营养，加强支持治疗也是非常重要的。〖HT5”H〗
参考文献
［1］邵令方主编.新编食管外科学，石家庄：河北科学技术出版社，2002，819~823
［2］SchwartzaSl.Principleaofasurgery，5thed，Newyork:McGrewH:11Book company1989，1145
［3］Baue AE.Thoracic and cardiovascular surgery,5thed.chicageo:Appleton& lange,1991,669
［4］李其训、方东海、李主一.自体大网膜游离移植修复巨大创面，中国修复重建外科杂志，1993，7（1）：15：266～268
作者单位：362801福建省泉州市泉港医院