北京医科大学第一医院消化内科 北京市 100034
项目负责人 冯红,100034,北京市,北京医科大学第一医院消化内科 收搞日期 1995-03-23
关键词 门脉高压;胃粘膜;胃疾病
冯红,陈宝雯.门脉高压性胃粘膜病变与临床观察.新消化病学杂志，1996；4(3)：162-163
门脉高压(portal hypertension, PHT)患者可产生不同程度的胃粘膜病变(gastric mucosal lesion, GML)， Smart等[1]将其称为门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG).其发生率在50%以上，它引起的上消化道出血达10%-60%.病变包括溃疡、糜烂、类似瘀点样多发性损害和弥漫性、出血性胃炎.PHG的诊断基于内镜和组织学所见.
1 内镜与组织学所见
McCormack等[2]根据Taor描述将其病变分为轻重两型.轻型：①细小的粉红色斑点或“猩红热样皮疹”(scarlatina rash)， 主要累及胃窦部；②位于皱褶表面，呈剥脱状的特殊性浅表红区；③纤细白色网状结构将隆起的红色水肿粘膜分隔开呈“蛇皮样”(snake like)改变.重型：①散在分布的樱桃红斑(cherry red spots)，这些红斑融合成局限性重症胃炎，并可引起出血.②呈现弥漫性出血性胃炎.Papazian等[3]发现多发性红疹区主要在胃底部，呈长方形或菱形，直径为2-6mm，外周由纤细的白色或黄色网状结构包绕，类似马赛克(mosaic)，认为这种特征诊断PHG敏感性达94%，特异性达99%.Hashizume等[4]用硅胶液灌注胃的微血管，观其血管形态与结构，发现动静脉吻合口的直径从15μm扩大到50μm，小动脉变直，前毛细血管、毛细血管及粘膜和浆膜下静脉扩张.认为血管扩张、粘膜充血、水肿是PHG的特征性损害，而炎症浸润和腺体萎缩是次要征相.
2 发病机理
肝功能减退对胃泌素及组织胺灭活能力降低，二者刺激壁细胞分泌盐酸；肝功能损害致白蛋白合成减少，降低了胃粘膜的修复和防御能力.Saton等[5]测得PHG时胃粘膜血流量减少血氧饱和度降低.Nishiwaki等[6]认为PHT时胃粘膜有效血流量减少，胃窦部血流量减少更显著.胃粘膜有效血流量减少和血氧饱和度降低，粘膜细胞处于缺血、缺氧状态；上皮细胞坏死，变形；营养物质缺乏、能量产生减少、废物积聚，进一步降低了粘膜屏障，产生和加重粘膜糜烂和溃疡.胃粘膜屏障被破坏，H+逆向扩散增加，大量H+储留在粘膜内，刺激了组织胺和5-羟色胺的释放，进一步启动了粘膜病理损害的过程.
黄自平报道[7]，PHT患者可发生胆汁反流性胃炎，并有持续性内源性高胃泌素血症.血中胃泌素增多，抑制了cck和胰泌素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调控，使其张力下降，胆汁和胰液反流入胃，破坏了粘膜，加重了损害.
肝硬变患者其肠道是产毒和吸收毒物的场所，大量毒素通过弥散作用进入门脉，加之肝脏枯否氏细胞功能低下，不能完全消除有毒物质，使大量毒素入血形成内毒素血症.内毒素激活了激肽系统，使血管收缩、组织缺血、缺氧，粘膜抵抗力下降，导致粘膜糜烂、溃疡形成.肝硬变时免疫功能低下，幽门螺旋杆菌(Hp)的感染率增加，Rovinaru等[8，9]表明，PHT时Hp感染率高达65%.Hp本身及其引起的炎症所产生的多种炎性介质、白细胞趋化因子等，特别是血小板活化因子，可引起胃微血管损害，使组织更加缺血、缺氧及损伤形成.肝硬变时患者抵抗力下降，应激能力降低；胃粘膜接触药物及刺激物机会增多，它均可加重粘膜损伤.在粘膜缺血、缺氧的情况下，前列腺素(PGs)合成减少，白三烯合成增多，更增加了粘膜对致损因子的易感性.总之，PHG的内镜和组织学所见，主要与门脉压力的高低呈正相关.而致损因子的增加、保护因子的减少是促使PHG患者胃粘膜发生出血、糜烂和溃疡的原因.
3 临床治疗
轻症PHG可仅用胃粘膜局部复盖剂或/和细胞保护剂，减少致损因子对粘膜的破坏.兼有Hp感染，首选De-Nol， 必要时加用羟氨苄青霉素或瑞贝克(庆大霉素缓释剂).重症PHG，为防止出血需降低门脉压力和阻力，这是治疗PHG的前提.①垂体后叶素(vp)：它主要收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力.vp半衰期短，故适用于静注.首剂10U 加入50%葡萄糖液中静注，然后以0.3U/min的速度静滴，直至出血停止或出现副作用为止.②心得安：20-80mg/次，2次/d.以心率降低25%为宜，但心率不许低于55次/min.Hosking等[10]用心得安24-48mg/d，治疗重症PHG 14例，结果13例(93%)3d内出血停止.Perez-Ayuso等[11]认为用心得安长期治疗可明显降低严重PHG的出血次数，并能改善肝硬变患者的预后.
在实际工作中，垂体后叶素、心得安与硝苯吡啶、硝酸甘油合用能取得更好的治疗效果.硝苯吡啶属钙离子拮抗剂，可降低肝内、外静脉血管阻力，达到扩张血管、减低阻力的作用.此外，它还可阻滞肾素血管紧张素醛固酮的分泌，有排钠利尿的作用，辅助降低门脉压力.硝酸甘油对毛细血管后静脉的作用较强：按40-400μg/min可扩张静脉，扩大静脉池，减少静脉回流量，可减少血管阻力，降低门脉压力.③Sengstaken-Blackmore三腔或四腔管压迫止血，控制出血成功率达40%-80%，与降低门脉压力的药物同时应用，仍是切实可行的方法.④生长抑素类似物(somatostatin analogue, ss)ss-14肽的施他宁(stilamin)或ss-8肽的善得定(sandostatin)二者均能全方位抑制胃肠激素如胰高血糖素(在肝硬变时增高，可引起内脏充血及高动力循环，是门脉高压的重要促进因素).生长抑素能抑制其释放和生成，促使内脏血管收缩，减少内脏和奇静脉的血流量，控制其出血.应用方法是快速静注加维持滴注.成功率达80%.Buroughs等[12] 用双盲随机方法证实；生长抑素可预防和紧急控制早期曲张静脉出血.方法：首次以250μg快速静注，同时以3mg溶于葡萄糖液250ml中，以250μg/h速度于12h输完，持续5d，如每次换瓶时间超过2-3min，应补加250 μg快速静注.
PHG的治疗方案与其并发症有关：①PHG伴发糜烂、溃疡时，需抑酸、保护粘膜，降低门脉压力.②PHG并发胆汁、胰液反流时，需消炎利胆、促动力、通大便.目的是改善幽门括约肌及Oddi氏括约肌的功能，减少胆汁、胰液的反流.③PHG并发上消化道出血时，需止血降低门脉压力.PHG与硬化剂治疗，国内学者[13]发现PHT患者用硬化剂治疗曲张静脉，可增加PHG发生率，甚至导致PHG的出血.PHG的发生发展是否与硬化剂闭塞曲张静脉后胃粘膜淤血，致微循环障碍有关，有待进一步研究.所以非必需者，一般不主张采用此法.其它 ①前列腺素(PGs)的应用：国外和我们的实验证实PGE对胃粘膜细胞具有保护作用(无论是直接的、还是适应性细胞保护)，均能显著地抵制和改善因胃粘膜缺血伴淤血致成的急性胃粘膜病变(AGML)，所以对完整的胃粘膜防御机制有加强作用.如PGE-1(米索前列醇misoprostol)100-200μg，4次/d，利于增加粘膜屏障功能，减少H+反渗，降低AGML的发生.②De-Nol的应用：其可增加病变周围生长因子如表皮生长因子(EGF)的聚集，增加DNA的合成，增加胃粘膜血流，加速损伤的愈合.③生长因子在胃粘膜保护中起着重要作用，它可以使血管再生，肉芽组织增生，上皮形成和修复，使损害后的粘膜得以愈合.所以PHG时如加用生长因子预计可以得到更好的效果.
综上所述，硬化剂对部分患者加重PHG病情，增加其发生率，甚至导致PHG的出血，所以非必需者，不主张采用.而增加和改善局部有效循环血量，促进生长因子的聚集，加强防御因子，调整血管张力，降低门脉压力，即可使PHG得以改善.
4 参考文献
1 Smark HL, Triger DR. Clinical features, pathophsiology and relevance of portal hypertensive gastropathy.
Endoscopy, 1991;23(4):224-228
2 McCormack TT, Sims J, Brook IE, et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy.
Gut, 1985;26(11):122-1232
3 Parazian A, Braillona, Dupas JL, et al. Portal hypertensive gastric mucosa: An endoscopic study. Gut, 1986;27(10):1199-1203
4 Hashizume M, Tanaka K, Inokuchi K: Morphology of gastric microcirculation in cirrhosis. Hepatology, 1983;3(6):1008-1012
5 Sato N, Kawano S, Nagano K, et al. Gastric mucosal microcirculatory disturbances in portal hypertension. J Gastroenterol and
Hepatol, 1989;4(suppl 1):78-80
6 Nishiwaki H, Asai T, Satake K, et al. Endoscopic measurement of gastric mucosal blood flow by laser doppler flowmeter in patients
with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol, 1989;4(Suppl 1):83-84
7 黄自平，梁扩寰.门脉高压患者的胃粘膜病变.中华内科杂志，1988；27(4)：210-213
8 Rovinaru I and Pop F:portal hypertensive gastopathy and Helicobercter pylori infection. World Congresses of
Gastroenterology, 1994;1602p(10):2-7
9 Retrino R, Napoli D, Bellis D, et al. Role of bacterial proliferation in causing inflammatory lesions in cirrhosis associated
congestive gastrophathy. World Congresses of Gastroenterology, 1994;168(10):2-7
10 Hosking SW, Kennedy HJ, Seddon I, et al.The role of propranolol in congestive gastropathy of portal hypertension.
Hepatology, 1987;7(3):437
11 Perex-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy
in cirrhosis. Lancet, 1991;337(8755):1431-1434
12 Burroughs AK, McCormick PA, Hughes MD, Randomized double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal
bleeding, emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology, 1990;99(3):1388-1395
13 吴云林，金小华，袁耀宗，等.食管硬化剂治疗与门脉高压性胃病.中华消化杂志，1994；14(4)：200-203
项目负责人 冯红,100034,北京市,北京医科大学第一医院消化内科 收搞日期 1995-03-23
关键词 门脉高压;胃粘膜;胃疾病
冯红,陈宝雯.门脉高压性胃粘膜病变与临床观察.新消化病学杂志，1996；4(3)：162-163
门脉高压(portal hypertension, PHT)患者可产生不同程度的胃粘膜病变(gastric mucosal lesion, GML)， Smart等[1]将其称为门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG).其发生率在50%以上，它引起的上消化道出血达10%-60%.病变包括溃疡、糜烂、类似瘀点样多发性损害和弥漫性、出血性胃炎.PHG的诊断基于内镜和组织学所见.
1 内镜与组织学所见
McCormack等[2]根据Taor描述将其病变分为轻重两型.轻型：①细小的粉红色斑点或“猩红热样皮疹”(scarlatina rash)， 主要累及胃窦部；②位于皱褶表面，呈剥脱状的特殊性浅表红区；③纤细白色网状结构将隆起的红色水肿粘膜分隔开呈“蛇皮样”(snake like)改变.重型：①散在分布的樱桃红斑(cherry red spots)，这些红斑融合成局限性重症胃炎，并可引起出血.②呈现弥漫性出血性胃炎.Papazian等[3]发现多发性红疹区主要在胃底部，呈长方形或菱形，直径为2-6mm，外周由纤细的白色或黄色网状结构包绕，类似马赛克(mosaic)，认为这种特征诊断PHG敏感性达94%，特异性达99%.Hashizume等[4]用硅胶液灌注胃的微血管，观其血管形态与结构，发现动静脉吻合口的直径从15μm扩大到50μm，小动脉变直，前毛细血管、毛细血管及粘膜和浆膜下静脉扩张.认为血管扩张、粘膜充血、水肿是PHG的特征性损害，而炎症浸润和腺体萎缩是次要征相.
2 发病机理
肝功能减退对胃泌素及组织胺灭活能力降低，二者刺激壁细胞分泌盐酸；肝功能损害致白蛋白合成减少，降低了胃粘膜的修复和防御能力.Saton等[5]测得PHG时胃粘膜血流量减少血氧饱和度降低.Nishiwaki等[6]认为PHT时胃粘膜有效血流量减少，胃窦部血流量减少更显著.胃粘膜有效血流量减少和血氧饱和度降低，粘膜细胞处于缺血、缺氧状态；上皮细胞坏死，变形；营养物质缺乏、能量产生减少、废物积聚，进一步降低了粘膜屏障，产生和加重粘膜糜烂和溃疡.胃粘膜屏障被破坏，H+逆向扩散增加，大量H+储留在粘膜内，刺激了组织胺和5-羟色胺的释放，进一步启动了粘膜病理损害的过程.
黄自平报道[7]，PHT患者可发生胆汁反流性胃炎，并有持续性内源性高胃泌素血症.血中胃泌素增多，抑制了cck和胰泌素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调控，使其张力下降，胆汁和胰液反流入胃，破坏了粘膜，加重了损害.
肝硬变患者其肠道是产毒和吸收毒物的场所，大量毒素通过弥散作用进入门脉，加之肝脏枯否氏细胞功能低下，不能完全消除有毒物质，使大量毒素入血形成内毒素血症.内毒素激活了激肽系统，使血管收缩、组织缺血、缺氧，粘膜抵抗力下降，导致粘膜糜烂、溃疡形成.肝硬变时免疫功能低下，幽门螺旋杆菌(Hp)的感染率增加，Rovinaru等[8，9]表明，PHT时Hp感染率高达65%.Hp本身及其引起的炎症所产生的多种炎性介质、白细胞趋化因子等，特别是血小板活化因子，可引起胃微血管损害，使组织更加缺血、缺氧及损伤形成.肝硬变时患者抵抗力下降，应激能力降低；胃粘膜接触药物及刺激物机会增多，它均可加重粘膜损伤.在粘膜缺血、缺氧的情况下，前列腺素(PGs)合成减少，白三烯合成增多，更增加了粘膜对致损因子的易感性.总之，PHG的内镜和组织学所见，主要与门脉压力的高低呈正相关.而致损因子的增加、保护因子的减少是促使PHG患者胃粘膜发生出血、糜烂和溃疡的原因.
3 临床治疗
轻症PHG可仅用胃粘膜局部复盖剂或/和细胞保护剂，减少致损因子对粘膜的破坏.兼有Hp感染，首选De-Nol， 必要时加用羟氨苄青霉素或瑞贝克(庆大霉素缓释剂).重症PHG，为防止出血需降低门脉压力和阻力，这是治疗PHG的前提.①垂体后叶素(vp)：它主要收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力.vp半衰期短，故适用于静注.首剂10U 加入50%葡萄糖液中静注，然后以0.3U/min的速度静滴，直至出血停止或出现副作用为止.②心得安：20-80mg/次，2次/d.以心率降低25%为宜，但心率不许低于55次/min.Hosking等[10]用心得安24-48mg/d，治疗重症PHG 14例，结果13例(93%)3d内出血停止.Perez-Ayuso等[11]认为用心得安长期治疗可明显降低严重PHG的出血次数，并能改善肝硬变患者的预后.
在实际工作中，垂体后叶素、心得安与硝苯吡啶、硝酸甘油合用能取得更好的治疗效果.硝苯吡啶属钙离子拮抗剂，可降低肝内、外静脉血管阻力，达到扩张血管、减低阻力的作用.此外，它还可阻滞肾素血管紧张素醛固酮的分泌，有排钠利尿的作用，辅助降低门脉压力.硝酸甘油对毛细血管后静脉的作用较强：按40-400μg/min可扩张静脉，扩大静脉池，减少静脉回流量，可减少血管阻力，降低门脉压力.③Sengstaken-Blackmore三腔或四腔管压迫止血，控制出血成功率达40%-80%，与降低门脉压力的药物同时应用，仍是切实可行的方法.④生长抑素类似物(somatostatin analogue, ss)ss-14肽的施他宁(stilamin)或ss-8肽的善得定(sandostatin)二者均能全方位抑制胃肠激素如胰高血糖素(在肝硬变时增高，可引起内脏充血及高动力循环，是门脉高压的重要促进因素).生长抑素能抑制其释放和生成，促使内脏血管收缩，减少内脏和奇静脉的血流量，控制其出血.应用方法是快速静注加维持滴注.成功率达80%.Buroughs等[12] 用双盲随机方法证实；生长抑素可预防和紧急控制早期曲张静脉出血.方法：首次以250μg快速静注，同时以3mg溶于葡萄糖液250ml中，以250μg/h速度于12h输完，持续5d，如每次换瓶时间超过2-3min，应补加250 μg快速静注.
PHG的治疗方案与其并发症有关：①PHG伴发糜烂、溃疡时，需抑酸、保护粘膜，降低门脉压力.②PHG并发胆汁、胰液反流时，需消炎利胆、促动力、通大便.目的是改善幽门括约肌及Oddi氏括约肌的功能，减少胆汁、胰液的反流.③PHG并发上消化道出血时，需止血降低门脉压力.PHG与硬化剂治疗，国内学者[13]发现PHT患者用硬化剂治疗曲张静脉，可增加PHG发生率，甚至导致PHG的出血.PHG的发生发展是否与硬化剂闭塞曲张静脉后胃粘膜淤血，致微循环障碍有关，有待进一步研究.所以非必需者，一般不主张采用此法.其它 ①前列腺素(PGs)的应用：国外和我们的实验证实PGE对胃粘膜细胞具有保护作用(无论是直接的、还是适应性细胞保护)，均能显著地抵制和改善因胃粘膜缺血伴淤血致成的急性胃粘膜病变(AGML)，所以对完整的胃粘膜防御机制有加强作用.如PGE-1(米索前列醇misoprostol)100-200μg，4次/d，利于增加粘膜屏障功能，减少H+反渗，降低AGML的发生.②De-Nol的应用：其可增加病变周围生长因子如表皮生长因子(EGF)的聚集，增加DNA的合成，增加胃粘膜血流，加速损伤的愈合.③生长因子在胃粘膜保护中起着重要作用，它可以使血管再生，肉芽组织增生，上皮形成和修复，使损害后的粘膜得以愈合.所以PHG时如加用生长因子预计可以得到更好的效果.
综上所述，硬化剂对部分患者加重PHG病情，增加其发生率，甚至导致PHG的出血，所以非必需者，不主张采用.而增加和改善局部有效循环血量，促进生长因子的聚集，加强防御因子，调整血管张力，降低门脉压力，即可使PHG得以改善.
4 参考文献
1 Smark HL, Triger DR. Clinical features, pathophsiology and relevance of portal hypertensive gastropathy.
Endoscopy, 1991;23(4):224-228
2 McCormack TT, Sims J, Brook IE, et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy.
Gut, 1985;26(11):122-1232
3 Parazian A, Braillona, Dupas JL, et al. Portal hypertensive gastric mucosa: An endoscopic study. Gut, 1986;27(10):1199-1203
4 Hashizume M, Tanaka K, Inokuchi K: Morphology of gastric microcirculation in cirrhosis. Hepatology, 1983;3(6):1008-1012
5 Sato N, Kawano S, Nagano K, et al. Gastric mucosal microcirculatory disturbances in portal hypertension. J Gastroenterol and
Hepatol, 1989;4(suppl 1):78-80
6 Nishiwaki H, Asai T, Satake K, et al. Endoscopic measurement of gastric mucosal blood flow by laser doppler flowmeter in patients
with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol, 1989;4(Suppl 1):83-84
7 黄自平，梁扩寰.门脉高压患者的胃粘膜病变.中华内科杂志，1988；27(4)：210-213
8 Rovinaru I and Pop F:portal hypertensive gastopathy and Helicobercter pylori infection. World Congresses of
Gastroenterology, 1994;1602p(10):2-7
9 Retrino R, Napoli D, Bellis D, et al. Role of bacterial proliferation in causing inflammatory lesions in cirrhosis associated
congestive gastrophathy. World Congresses of Gastroenterology, 1994;168(10):2-7
10 Hosking SW, Kennedy HJ, Seddon I, et al.The role of propranolol in congestive gastropathy of portal hypertension.
Hepatology, 1987;7(3):437
11 Perex-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy
in cirrhosis. Lancet, 1991;337(8755):1431-1434
12 Burroughs AK, McCormick PA, Hughes MD, Randomized double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal
bleeding, emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology, 1990;99(3):1388-1395
13 吴云林，金小华，袁耀宗，等.食管硬化剂治疗与门脉高压性胃病.中华消化杂志，1994；14(4)：200-203