关于孕三烯酮能治疗子宫内膜异位症吗?的问题

孕三烯酮能治疗子宫内膜异位症；给你谈谈〔子宫内膜异位症〕－－－
当子宫内膜不在其正常部位,而出现在人体中的任何其他部位时,即称为子宫内膜异位症.异位的子宫内膜在结构和功能上与正常的内膜相同,由腺体和间质组成,如存在在子宫肌层内被称作内在性子宫内膜异位症.根据病灶是弥散性还是局限性而分别称之为子宫肌腺病或子宫肌腺瘤.如果内膜存在在子宫外,(包括宫颈及子宫体浆膜层)时,就称作为外在性子宫内膜异位症,或真子宫内膜异位,它可以在盆腔,腹腔,或在更远的位置.但主要在真盆腔,虽然这两种情况组织学是相同的,但它们可能具有不同的来源和发生在不同类型的病人.
外在性子宫内膜异位症最常发生的部位是卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔膜腹等处,当剖腹取胎或剖宫产术时,子宫内膜组织可随宫内容物流出而污染腹壁伤口,并种植于其中,形成腹壁子宫内膜异位症,也属外在性子宫内膜异位症.
异位的子宫内膜波及的部位较广，可侵入包绕盆腔的腹膜、悬吊子宫的韧带、子宫的近邻一——膀胱、直肠，以及大网膜、阑尾、小肠、腹壁切口，远至肝脏、胆囊、肾脏、肺脏、胸腔、四肢肌肉及骨骼等脏器。及有发生在前庭大腺内的异位病灶，有时输卵管壁亦可以被累及，往往难与慢性输卵管炎相鉴别。
子宫内膜异症是一种较常见的妇科疾病.1860年由VonRokitansky首先提出了此病的存在.多见于30-40岁的育龄妇女,.特别是连续五年无月经中断的妇女.发病率逐年呈上升趋势，大约为5-10％的妇女,但怀疑有一个更高的发病率.一般在初潮前不发生,但在20岁前的年轻患者也并不罕见.绝经期的异位子宫内膜逐渐萎缩吸引,妊娠和口服性激素抑制排卵,均能防止本病的发展,因此,认为它的发病似与卵巢的周期性排卵有一定的关系.偶可遇到绝经后多年直至70-80岁的老年妇女患子宫内膜异位症的,说明在绝经若干年后,卵巢尚有可能分泌少量的雌激素.

发病机理
子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说：

１．子宫内膜种植学说Sampsonjb最早提出，经期时经血中所含间质内膜和腺内膜细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于生殖器官和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。先天性宫颈狭窄或阴道闭锁等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜异位症。而剖宫产所导致的腹壁切口子宫内膜异位症无疑都是术者将子宫内膜带至切口直接种植所致。此外，猕猴实验亦证实其经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症，故目前内膜种植学说已为人们所公认。

２．淋巴及静脉播散学说不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中发现镜下内膜组织，有些学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴或静泳播散学说，并认为远离盆腔部位的器官如肺，手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是淋巴或静脉播散的结果，虽然上述远处转移的内膜异位症极为罕见。

３．体腔上皮化生学说生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Mryer从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织，以致形成子宫内膜异位症。但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据。

４．免疫学说目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生腹腔子宫内膜异位症，且此病亦有遗传倾向，因而推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。有报道子宫内膜异位症患者有红斑狼疮或其他自身免疫疾病史者为无该病患者的２倍。实验结果亦表明，在内膜异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照显著增加，其子宫内膜中的IgG及补体Ｃ沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有人认为在妇女免疫功能正常有情况下，月经期经输卵管逆流入腹腔内膜细胞是被腹腔内巨噬细胞为主的局部免疫系统所杀灭。若局部细胞免疫功能不足或因逆流至腹腔内的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。故目前认为子宫内膜异位症患者既可有体液免疫即Ｂ细胞应答反应增强，亦可有细胞免疫即Ｔ细胞免疫功能不足。虽然如此，上述免疫功能的异常究竟是内膜异位症的原因，还是内膜异位症的结果仍有待确定。

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫内膜被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症。虽然异位子宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，故临床上常称为子宫内膜异位症。子宫内膜亦可出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。

临床表现
子宫内膜异位症的临床表现，常因病变部位不同而出现不同的临床症状，主要表现为周期性发作。无症状者约为20%左右。
　　1、痛经是子宫内膜异位症的典型症状，以继发性，渐进性痛经为特点。痛经大多发生在经前、经期，多为经前1－2天，经期第一天最剧，月经于净后疼痛缓解以致消失，疼痛多位于下腹部和腰骰部，可放射至阴道、会阴、肛门、大腿，疼痛程度与病灶大小不一定成正比。如异位内膜累及子宫直肠及子宫直肠后陷及子宫股骨韧带时，多有性交痛和肛门附胀感，经期尤甚。
　　2、月经失调：少数患者可能出现经量增多，经期延长或月经紊乱。急腹痛，若卵巢内膜异位囊肿破裂，则可出现急腹痛，多发生于月经期，可伴恶心呕吐和肛坠胀感。有时经量增多或经期延长，亦可有经前点滴出血。
　　3、不孕：内膜异位患者不孕率达60%以上，可能与盆腔结构的改变、卵巢激素的变化、自身免疫应有关、较正常妇女不孕率高3倍多。
　　4、肠道或泌尿道症状，异位病灶累及直肠、乙状结肠、膀胱、输尿管时，可出现排便困难、腹泻、便秘、甚至周期性便血、尿频、尿急、血尿等症状。
　　妇科检查：子宫多后倾固定、子宫一侧或双侧附件处扪及与子宫相连的不活动囊块，有压痛，子宫骶骨韧带、子宫后壁或陷凹处有米粒至蚕豆大小不规则的结节，触痛明显，如阴道直肠隔受累，可于阴道后穹窿部触及甚至看到突出紫蓝色结节。
治疗方法
一非手术治疗
性激素疗法：由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，故性激素已成为临床上治疗内膜异位症的主要非手术疗法。但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是诊断尚未十分确定者或肝功能异常均忌讳用性激素治疗。目前临床上采用的性激察疗法有：

1)假孕疗法：Kistrter(1956)最先提出。其法为长期口服大量高效激素，并辅以小量雌激素防止突破性出血以造成类似妊娠的人工闭经，故称为假孕疗法。假孕疗法能使异位内膜组织严生蜕膜样改变，间质水肿，最终内膜坏死、

由于最初采用的假孕疗法激素剂量过大，患者多难耐受，现已改为每日口服18—甲基炔诺酮o．3mg和炔雌醇o．03mg，连续6一12个月。若出现突破性出血时，18—甲基炔诺酮可增至每日0．6一0．9mg，炔雌醇可加量至每日0．06一0．09mg。服药后症状缓解率约为80％，妊娠率为20％一40％，但副反应如恶心、呕吐仍较明显。

2)高效孕激素疗法：每日口服安宫黄体酮20一30mg，连续服用6个月，或每2周肌注己酸孕酮250mg共3个月，随后每月肌注250Mg共3—6个月。单一孕激素疗法副反应较小，若出现突破性出血，可临时每日加服己烯雌酚0．25mg或0．5mg。停药后月经多能迅速恢复。妊娠率较假孕疗法为高。

3)假绝经疗法：达那唑(danazo1)为合成的17—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故人们将达那唑治疗称为假绝经疗法。

达那唑通用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。由于此药大部分在肝内代谢，故已有肝功能损害者不宜服用。用药期间肝释放的转氨基酶可显著上升，但停药后一般可迅速恢复正常。

达那唑用法为每日口服400mg，从月经第一日开始，持续服药6个月。若用药后症状不缓解或不出现闭经时，可加大至每日服药600mg以至800mg。药物副反应有体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉孪等，但因其发生率低，症状亦不严重，患者多能耐受，故很少因副反应而停药.停服达那唑后4—6周月经恢复。因此时内膜仍不健全，应待月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。服药后受孕率约为50％一70％。

4)雄激素：治疗机制不明。可能是间接地通过其抗雌激素作用或直接影响子宫内膜细胞的用部代谢，促使异位内膜软化和退化。一般采用小剂量甲基睾丸素5mg／d知舌下含服，连续3—6月。小剂量含服药物可缓解痛经，但不抑制排卵，故仍有受孕可能。发现停经后应立即停药，以免孕期服药导致女胎男性化。

5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—)：为人工合成的9肽类化合物，其作用与促性腺激素释放激素(GnRH)相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH，但GnRH—与GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性比GnRH高达百倍。若长期连续应用GnRH—，垂体GnRH受体被此激素全部占满和耗尽后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故一般又称此疗法为“药物性卵巢切除(medicaloophectomy)”。

GnRH—治疗内膜异位症的用法有鼻腔喷雾和皮下注射两种。GnRH—乙酰胺喷雾均自月经第一日开始，连续治疗6个月。副作用为低雌激素引起的绝经期症状。停药后4—6周月经可恢复。用药后患者症状和体征均有明显改善，但受孕率提高不理想。

6)l8—甲基三烯炔诺酮(gestrinone)：商品名为内美通，是最新研制的治疗内膜异位换药物。具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用，效果与达那唑相同。用法为每周2次，每次2．5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。副反应有阴道不规则流血、体重增加、潮热。因反应轻，一般均能耐受。停药后受孕率达60％。
二手术治疗
１、保留生育功能手术：可经腹腔镜手术或剖腹手术，包括病灶清除、粘连分解、囊肿穿刺抽吸、囊肿剥出术。术时尽量切净病灶，但保留子宫卵巢（双侧或一侧，或部分卵巢）以促进受孕，适用年轻未生育的妇女，手术后症状多能消失，５０％－６５％妇女在术后有受孕可能。
　　２、保留卵巢功能手术：半根治手术，适用于年龄在３５岁以下但无生育要求的重度患者。行全子宫或次子宫切除及病侧附件切除术。但保留一侧或部分卵巢以维持患者内分泌的功能。
　　３、根治性手术：将子宫与双侧附件及盆腔内留有的病灶予以切除。适应于４５岁以上近绝经期的重度患者。
这些方法经多年临床证实，副作用大，后遗症多，复发率也高。仍不是理想的解决方法。