【摘要】 目的 探讨脑挫裂伤时脑室及脑干基底池CT征像改变与临床伤情和预后的关系。方法 统计269例脑挫裂伤CT检查的脑-脑室指数(CVI)和脑干基底池改变的资料，分析其与GCS及GOS的关系。结果 CVI评分及脑干基底池评分均与GCS、GOS呈负相关。结论 根据CT检查行CVI及基底池脑干评分可客观反映脑室、基底池变化，进行动态CT检查有助临床评估伤情和预后，并可用于指导治疗。
本文统计收治的脑挫裂伤269例资料，分析其脑室、脑干基底池CT征像改变与伤情和预后的关系和对治疗方案选择的意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男187例，女82例，年龄5～71岁，18～45岁占76.2%。脑挫裂伤部位：额叶46例，颞叶69例，额颞叶78例，顶枕叶7例，颞枕叶9例，小脑8例，脑干24例，多发性脑挫裂伤28例。本组伴血肿量小于10 mL的硬膜外血肿13例，硬膜下血肿17例，脑内血肿38例，脑室内积血18例。合并胸部外伤16例，颜面部外伤25例，四肢及盆骨骨折29例。并发肺部感染58例，消化道出血23例。
1.2 临床表现及治疗 本组头痛137例，恶心呕吐176例；耳、鼻流血水132例，眼睑皮下瘀血59例；二便失禁52例；双侧瞳孔缩小12例，双侧瞳孔多变7例，双侧瞳孔不等大6例，四肢肌张力增高15例，去大脑强直7例，病理征阳性26例；GCS 15～13分108例，12～9分76例，8～3分85例。本组行开颅清除血肿、破碎脑组织及外减压术57例，其中伤后12小时内手术40例，12～24小时手术8例，第二天手术9例；伤后12小时内行脑室外引流术18例；保守治疗194例，采用脱水、激素、过度通气、神经营养药、高压氧等治疗。气管切开47例。
1.4 统计分析 CT检查2次以上者，以首次CT评分为准。对CVI及脑干基底池评分与GCS、GOS关系采用SPSS 6.0 For window 统计软件处理数据，列联表资料χ2检验。
2 结果
2.1 CVI评分与伤情及预后的关系
2) 评分与GOS的关系：等级相关系数＝-0.5772，P＜0.01
2.2 脑干基底池评分与伤情及预后的关系
2) 评分与GOS的关系：等级相关系数＝-0.5528，P＜0.01
3 讨 论
3.1 脑室及基底池CT影像改变与脑挫裂伤伤情和预后 在颅脑外伤的CT检查中，除了直接征像外，许多间接征像意义不可忽视，其中尤以脑室受压最为重要，往往是伤后最早出现的变化之一［2］，国内对正常侧脑室的CT测量资料较少［4］，临床认为CVI可衡量脑室大小，当脑室受压变小变形时，CVI随着变小，进行CVI评分，能更准确观察脑室的改变。Lius认为，中脑及周围池形态改变能反映出脑外伤的严重程度，并提示预后，形态改变分级越高，预后越差［3］，按Lius分级法评分能有效地反映基底池脑干的改变。本组结果表明：CVI评分和基底池脑干评分均与GCS、GOS呈负相关。本组CVI 2分50例中，GOS 3～8分21例，死亡10例，植物状态4例；CVI 3分26例中，死亡21例，植物状态2例。但亦有一些特殊情况，本组中有10例CVI为0分，基底池脑干评分0～2分，临床病情危重，经治疗，4例死亡，2例呈植物状态，可能为弥漫性轴索损伤(DAI)；有6例5～11岁的儿童，伤后意识为浅至中度昏迷，CVI评分2分、基底池脑干评分2～3分，但经治疗恢复良好，而有3例CVC评分2分，基底池脑干评分1～2分，开始意识清醒，但经治疗死亡，可能均为外伤后急性脑肿胀。Bruce［5］也有相似的报告。本组基底池脑干评分0～1分的155例中，GOSⅠ～Ⅱ级者仅11例(7.1%)；2～3分90例中，GOSⅠ～Ⅱ级18例(20%)；4～5分24例则全部死亡。故基底池受压变形，变小，填塞或积血时，提示广泛性脑挫裂伤及严重的脑肿胀或脑干损伤，病情危重，预后不良。综上所述，CVI评分及基底池脑干评分可作为判断脑挫裂伤伤情和预后的重要指标，两者必须同时考虑，不能单独分析，还应结合临床资料，如年龄因素，老年人多有脑萎缩使脑室脑池扩大而影响CT影像的判断。
3.2 脑室、基底池形态改变与脑挫裂伤治疗方案的选择 Ottaviani等认为，严重脑外伤病人预后不但取决于颅内结构损伤的严重程度，还与治疗方案的选择及时机有关［6］，故必须根据临床资料、CT影像等作出正确诊断并确定合理的治疗方案。CVI评分0分，基底池脑干评分0～1分多为轻度脑挫裂伤，经保守治疗多能恢复良好。CVI评分1～2分，基底池脑干评分2～3分，表明脑挫裂伤严重，若一侧脑室受压变形，中线移位，基底池封闭提示天幕裂孔下疝须手术清除破碎脑组织、血肿及充分的外减压以利脑疝复位，此多发生于额颞叶病灶(本组48例)，且此类病人术中可能发生急性脑肿胀、脑组织膨出骨窗而造成术中处理困难，术前应高度警惕，在切开硬膜前行过度通气(PaO2为13.33 kPa，PaCO2为4.67 kPa)及适当降低动脉压，但脑灌注压不低于6.77 kPa［7］。有时颞叶底部内侧的脑挫裂伤，脑室系统及中线结构影像改变可能不大，但基底池脑干评分2～3分，可能发生天幕裂孔疝，若保守治疗无效，CT复查示病情加重，应尽早考虑手术外减压(本组9例)。CVI评分1分，脑室内积血可行脑室外引流术引流排出血性物及降低颅内压(本组18例)。CVI评分3分，基底池脑干评分2～3分，中线无移位，提示急性脑肿胀，应行过度通气、大剂量激素、强力脱水、巴比妥等治疗。基底池脑干评分3～5分提示原发性脑干损伤，行保守治疗，同时积极治疗合并症及并发症。由于脑室、脑池形态随病情的变化而改变，故CVI评分和基底池脑干评分也是评估治疗措施是否有效的重要指标。若治疗措施有效，则脑室形态逐渐复原，基底池重新开放，病情好转，否则，脑室、基底池持续性、进行性受压闭塞，病情险恶，预后欠佳。
参考文献
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2 周定标，段国升，张 纪.脑室脑池形态在闭合性颅脑损伤伤情判断和预后估计中的意义.中华神经外科杂志，1985，1(2)：100
3 Lius HM, Tu YK, Su CT. Changes of brainsterm and perimesencephalic cistern:Dynamic predictor of outcome in server head injury. J Trauma, 1995,38(3):330
4 陈谦学，叶应湖，郑晓华，等.CT测量422名正常成人侧脑室的脑室颅腔比.中国神经精神疾病杂志，1996，22(6)：372
5 Bruce DA, Alvavi A, Bilanink L, et al. Diffuse brain swelling following head injury in children: the syndrome of “malignant brain edema". J Neurosurg, 1981，54(2):170
6 Ottaviani F, Almador G, Calderazzo AB, et al. Auditory brain stem and middle latency auditory responses in the progress of severe head injury patients. EEG and Clin Neurophysiol,1986,65(3):196
7 曹美鸿.创伤后脑肿胀.中华创伤杂志，1998，14(4)：197