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心肌梗塞
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问：
男 86 心肌梗塞 目的：患者以前从没有心脏方面的问题，可是于29日晚突然全身湿冷，胃部不识，后去医院证实是心肌梗塞。 我想知道怎么会引起这个病的 而且康复的机会有多大 这个年龄的患者吃不吃的消 不过他的平时身体的状况还满好的，只是以前开过很多次刀，但是在家里保养的还好！ 现在已经在医院三,四天了，第一天晚上较危险，现在相较稳定病史：高血压答：
一、监护和一般治疗（一）休息 卧床休息1周，保持环境安静。（二）吸氧（三）监测 进行心电图、血压和呼吸的监测5-7d,必要时还监测肺毛细血管压和静脉压。（四）护理 第一周病人卧床休息，一切日常生活由护理人员帮助进行，尽量减少病人的体力活动，然后逐渐在床上作四肢活动。进食不宜过饱，食物以含必需的热量和营养，易消化、低钠、低脂肪而少产气为宜。二、解除疼痛 选用下列药物尽快解除疼痛：（1）哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2h后再注射一次，以后每4-6h可重复应用，最好与阿托品全用并注意呼吸功能的抑制。（2）痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03-0.06g肌肉注射或口服。（3）或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇5-10mg舌下含用或静脉滴注。（4）中药可用苏合香冰片滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸、保心丸、麝香保心丸或宽胸丸含用或口服，或复方丹参注射液2-4ml加入50%葡萄糖液40ml中静脉注射，或8-16ml加入5%葡萄糖液可低分子右旋糖酐500ml中静脉滴注。三、再灌注心肌（一）溶解血栓疗法 国内常用尿激酶80-60min内静脉滴注50-150万U；或冠状动脉内注入4万U，继以每分钟0.6-2.4万U 速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30-60min,总量50万U左右。或用链激酶皮试阴性后以75-150万U静脉滴注，在60分种左右滴完；冠脉内给药先给2万U，继以每分钟0。2-0。4万U注入共30min,总量25-40万U。用药期中要注意出血倾向，用链激酶时，宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌肉注射，并与少量的地塞米松（2.5-5mg）同时滴注可防止其引起寒战发热的副作用。复查凝血时间，待恢复到正常值的1.5至2倍之间时，用肝素500-1000U/h静脉搏滴注，以后根据凝血时间高速剂量，使保持在正常值的1.5至2倍之间，5日后停用。随后服阿司匹林每日0.3g，3日后改为75mg每日1次，长期服用。（二）经皮腔内冠状动脉成形术 经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急施行本法扩张病变血管。四、消除心律失常（一）一旦发现室性早博或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg , 继以1-3mg/min的速度静脉滴注维持（100mg加入5%葡萄糖液100ml,滴注1-3ml/min）,情况稳定后改用口服美西律150mg普鲁卡因胺250-500mg或妥卡尼600mg,每6h一次维持。（二）发生心室颤动时，如有条件，尽快采用非同步直流电除颤；（三）对缓慢的心律失常可用阿托品0.5-1mg肌肉或静注射。（四）房室传导阻滞发展到II度或III度时，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗。（五）室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电转复窦性心律或用抗快速心律失常的起博治疗。五、控制休克（一）补充血容量 用低分子右旋糖酐或5%-10%葡萄糖液静脉滴注。（二）应用升压药 补充血容量后血压仍不升，可在5%葡萄糖液100ml中加入多巴胺10-30mg、间羟胺10-30mg或去甲肾上腺素0.5-1mg静脉滴注。（三）应用血管扩张剂 在5%葡萄糖液100ml中加入硝普钠5-10mg、硝酸甘油1mg、或酚妥拉明10-20mg静脉滴注。（四）其他治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。中药可用生脉散，四逆汤、独参汤或参附汤。六、治疗心力衰竭 参见心力衰竭。八、恢复期的处理 逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。经2-4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过主紧张。八、并发症的处理 九、右心室心肌梗塞的处理 右心室心肌梗塞引起右心衰竭伴低血压，出现左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在24小时内可静脉滴注输液3-6L,直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达2.0-2.4kPa。如此时低血压未能纠正可用强心剂。十、无Q波的心肌梗塞的处理 治疗措施与有Q波的心肌梗塞基本相同。钙通道阻滞剂中的地尔硫卓和抗血小板的阿司匹林联合应用对降低再梗塞和过期病死率有显效。
预防复发：近20年来，由于加强监护和治疗水平的提高，急性心肌梗塞住院病死率明显降低，从30%左右降至10%以下。但再梗塞或多次梗塞的患者增多，成为心肌梗塞后死亡的主要原因之一。因此除在急性期应积极治疗外，还应加强心肌梗塞后的康复和二级预防，以延长患者寿命，提高生活质量和恢复工作能力。心肌梗塞后二级预防包括：
(1)对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者和家属对本病有所认识，了解各种防治措施的意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积极予以配合。
(2)安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。经膳食调整3个月后，血脂水平仍明显异常者，可针对血脂异常的特点，选用血脂调节剂。
(3)吸烟者应力劝戒除。吸烟不仅是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗塞和再梗塞的危险因素。心肌梗塞后恢复的患者，继续吸烟者再梗塞发生率大约为不吸烟或吸烟已戒除者的2倍。挪威多中心研究，在心肌梗塞后17个月中，戒烟者较继续吸烟者再梗塞减少45%，在3年后，戒烟者较吸烟者心脏原因死亡及再梗塞明显降低。被动吸烟与吸烟者有相同危险，故应力劝患者的亲属戒烟，患者恢复工作后最好应在无烟环境中工作。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛，血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力。伴有高胆固醇血症者，吸烟程度与冠状动脉粥样硬化病变呈高度相关，吸烟可使冠状动脉病变加重，这些可能都是易诱发再梗塞的原因。
(4)适当的体力活动和锻炼。可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。
(5)合并高血压或糖尿病者，应予以适当的控制。
(6)抗血小板治疗。血小板不仅在动脉粥样硬化形成的过程中，而且在冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集等所导致的心肌缺血、心肌梗塞或猝死中都起着重要作用。阿斯匹林是廉价易得的抗血小板制剂，副作用低，便于长期应用。
(7)应用β受体阻滞剂。大量的临床试验结果证明β受体阻滞剂能降低心肌梗塞后再梗塞的发生率、猝死发生率、心脏死亡率和总死亡率。常用β受体阻滞剂有心得安、氨酰心安、美多心安等。
(8)急性心肌梗塞恢复后，应在医生的指导下坚持服药，门诊随访，观察病情，调整用药。如又出现心绞痛时，应及时去医院诊治，以防止再梗。
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