【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂非手术治疗的临床护理。方法 回顾性总结我院2年中非手术治疗27例外伤性脾破裂的临床治疗和护理资料，分析了主要诊治方式和各期主要护理措施，以及疗效与护理的密切关系。结果 本组临床疗效满意，无中转手术治疗病例。结论外伤性脾破裂非手术与手术治疗的临床护理有较大差异。加强护理和分期重点护理对保证疗效和减少风险具有重要意义。
关键词 脾损伤 非手术治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3129-02
外伤性脾破裂占腹部闭合性损伤的第一位 [1] ，临床上很常见。随着对脾脏功能认识的深入和临床诊治水平的提高，逐步开展了保脾性非手术治疗，为临床护理工作增加了新的内容和要求。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1999年1月～2001年1月共行外伤性脾破裂非手术治疗27例，男25例，女2例，年龄18～48岁，平均33岁。均因腹部闭合性损伤导致脾破裂入院。本组病例非手术治疗均成功，包括住院期间再出血2例和出院后再出血1例。无中转手术治疗病例。平均住院日27天。多数病人获得随诊2年，无假性脾囊肿等并发症。
1.2 主要诊治方式 (1)均经腹部B超或CT检查明确为单纯性脾破裂，包括脾包膜下血肿、脾实质较轻度的撕裂伤等，腹腔出血量较少或有轻度易纠正的失血性休克。(2)快速补充血容量，应用有效止血药物和抗生素。(3)严密监测血压、脉搏、呼吸、体温以及腹部体征变化。(4)病人绝对卧床，并尽量减少体位变化，约7～10天。
1.3 主要护理措施 (1)参加抢救，严密观察和记录所有病情变化。(2)做好随时中转手术治疗的准备工作。(3)及时进行心理护理，稳定病人情绪，积极配合治疗。(4)加强基础和生活护理，预防各种并发症。
2 讨论
2.1 外伤性脾破裂非手术治疗的适应证 目前，临床先进的诊断技术能够迅速、准确地明确脾破裂诊断、判断伤情以及监测病情发展，提高了非手术治疗的可靠性和安全性。夏穗生[1] 指出非手术治疗的适应证应严格控制在:(1)年龄<50岁。(2)非开放性钝挫伤。(3)仅外伤，无其它腹内脏器损伤。(4)血液动力学稳定，输血不多于2～4单位，检查指标稳定，无凝血障碍，B超观察血肿不扩大。(5)临床症状逐渐好转，实际上是伤情不重的脾包膜下血肿或轻度的脾实质撕裂伤。采用非手术疗法治疗脾破裂后，可因脾包膜下血肿的包膜破裂，或破裂的裂口因邻近器官、大网膜、凝血块的压塞作用突然除去而发生迟发性大出血，可发生在伤后近日或数日、数周之后，具有更大的危险性。有时需被动性中转手术疗法。多数学者认为非手术疗法应严格卧床8天，住院3周，3个月内少活动，长期监测有无假性脾囊肿形成 [1] 。本组病例基本采用上述原则来进行病例选择和治疗，其总体疗效满意。
2.2 护理工作的分期和重点内容 我们体会可将护理分为三期，各期应注意不同的护理重点。
2.2.1 危险期 病人入院后的早期，病情多较危重。(1)应用熟练的静脉穿刺技术，迅速建立多条可靠的静脉通道，便于快速输血补液和各种药物应用。(2)熟练使用监测设备，严密观察并记录各项指标，包括血压、脉搏、呼吸、尿量以及腹痛、腹胀程度的变化情况，保证胃管和尿管通畅，为诊治提供可靠依据。(3)随时做好中转手术治疗的各项必要的准备工作，如备皮、配血和家属联系等。(4)心理护理重点是关心安慰病人，解除病人面对突发严重创伤的极度恐惧和焦虑，减轻病人及家属的心理负担，能够积极配合。
2.2.2 平稳期 一般3～5天后脾出血已停止，病情趋于稳定。护理工作的重点应逐渐从抢救转为基础和生活护理。(1)病人停止持续生命体征监测后，仍应每天有至少4～6次的定时测量记录血压、脉搏、呼吸、体温、尿量以及腹部情况的变化。(2)病人仍需绝对卧床，避免剧烈的体位变化。应重点向病人说明其意义和此期再次出血的可能性，定时查房检查病人的遵守情况。(3)加强基础和生活护理。每 2h由多名护士协助病人缓慢翻身，并进行皮肤护理，按摩受压和下肢部位，防止褥疮和下肢深静脉血栓形成。使用电动褥疮气垫等设备可减轻部分工作量。应注意口腔护理，配合雾化吸入帮助病人轻轻咳痰，避免发生肺不张、口腔感染等并发症。本组中有2例在此期突然发生再次大出血。原因分别为违反医嘱自行下床和床上剧烈活动造成，反映出年轻病人的情绪急躁和我们护理工作的欠缺。
2.2.3 恢复期 经2～3周治疗后无再次出血，则进入恢复期。病人从下床活动到出院和出院后复查均包括在此期内。估计应至少为2～3个月。此期临床治疗已基本停止，而护理工作不能松懈，以卫生宣教和护理指导为重点。(1)因有再次出血发生可能，病人在院期间不能单独外出活动，各项检查均应由护理人员陪伴，严禁病人私自离院。(2)出院指导要认真具体，强调避免剧烈运动和遭受外力撞击，避免单独外出活动，以免发生危险。(3)应嘱咐病人及家属注意有规律的作息和饮食，避免暴饮暴食、用力咳嗽或排便。(4)强调随时注意病情变化，严格按医嘱来院复查直至治疗完全结束。本组中有1例出院后2周因剧烈活动后发生再出血而入院，值得高度警惕。
2.3 非手术与手术治疗中护理工作的主要差异 两种治疗方法的临床护理工作存在较大差异，非手术治疗中的护理工作的具体内容和要求、每日工作量和工作强度、以及持续时间均有明显增加。主要表现在:(1)因外伤行脾切除术的病人虽开始病情多较危重，但术后恢复一般较快。而行非手术治疗的病人虽开始病情多较轻，却有疗效较为缓慢，发生再出血的机会较大，疗程相对较长的不利因素。本组病人的平均住院日达27天。治疗中再出血3例，约占11%。因此临床护理工作的要求高，工作强度大，对此应有充分的思想和人员准备，方可保证疗效。(2)应清楚认识到行非手术治疗与行脾切除术在具体护理工作中的显著不同。对于这种闭合性腹部损伤、腹腔内出血，又没有腹腔引流管的情况下，病情变化和疗效评估需要结合各项检查来综合判断。护理工作除前述的具体护理要求外，强调要积极配合各种治疗措施，尽量避免加重病情、掩盖病情、妨碍随时中转手术和出现各种由于严格卧床等措施导致的并发症。(3)住院行非手术治疗结束后的出院指导，应注意不是按照脾切除术后的常规嘱病人定期检测血小板水平、应用抗凝剂避免血栓性疾患，而是注意嘱咐病人及家属在2～3个月内避免剧烈活动和腹部受伤，并避免病人单独外出行动，减少尚未牢固愈合的外伤脾发生再出血的危险。定期来院复查，观察外伤脾的愈合情况和有无并发症出现。外伤性脾破裂施行非手术治疗较经典的脾切除术治疗的风险相对较大，对临床护理工作要求也更高。加强护理工作对保证疗效和减少风险具有重要意义。
参考文献
1 夏穗生.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社，1990，63-65.
作者单位:100035北京积水潭医院普外科
(编辑维 兰) (文章出处：中华中西医杂志 2003年11月 第4卷 第22期)
关键词 脾损伤 非手术治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3129-02
外伤性脾破裂占腹部闭合性损伤的第一位 [1] ，临床上很常见。随着对脾脏功能认识的深入和临床诊治水平的提高，逐步开展了保脾性非手术治疗，为临床护理工作增加了新的内容和要求。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1999年1月～2001年1月共行外伤性脾破裂非手术治疗27例，男25例，女2例，年龄18～48岁，平均33岁。均因腹部闭合性损伤导致脾破裂入院。本组病例非手术治疗均成功，包括住院期间再出血2例和出院后再出血1例。无中转手术治疗病例。平均住院日27天。多数病人获得随诊2年，无假性脾囊肿等并发症。
1.2 主要诊治方式 (1)均经腹部B超或CT检查明确为单纯性脾破裂，包括脾包膜下血肿、脾实质较轻度的撕裂伤等，腹腔出血量较少或有轻度易纠正的失血性休克。(2)快速补充血容量，应用有效止血药物和抗生素。(3)严密监测血压、脉搏、呼吸、体温以及腹部体征变化。(4)病人绝对卧床，并尽量减少体位变化，约7～10天。
1.3 主要护理措施 (1)参加抢救，严密观察和记录所有病情变化。(2)做好随时中转手术治疗的准备工作。(3)及时进行心理护理，稳定病人情绪，积极配合治疗。(4)加强基础和生活护理，预防各种并发症。
2 讨论
2.1 外伤性脾破裂非手术治疗的适应证 目前，临床先进的诊断技术能够迅速、准确地明确脾破裂诊断、判断伤情以及监测病情发展，提高了非手术治疗的可靠性和安全性。夏穗生[1] 指出非手术治疗的适应证应严格控制在:(1)年龄<50岁。(2)非开放性钝挫伤。(3)仅外伤，无其它腹内脏器损伤。(4)血液动力学稳定，输血不多于2～4单位，检查指标稳定，无凝血障碍，B超观察血肿不扩大。(5)临床症状逐渐好转，实际上是伤情不重的脾包膜下血肿或轻度的脾实质撕裂伤。采用非手术疗法治疗脾破裂后，可因脾包膜下血肿的包膜破裂，或破裂的裂口因邻近器官、大网膜、凝血块的压塞作用突然除去而发生迟发性大出血，可发生在伤后近日或数日、数周之后，具有更大的危险性。有时需被动性中转手术疗法。多数学者认为非手术疗法应严格卧床8天，住院3周，3个月内少活动，长期监测有无假性脾囊肿形成 [1] 。本组病例基本采用上述原则来进行病例选择和治疗，其总体疗效满意。
2.2 护理工作的分期和重点内容 我们体会可将护理分为三期，各期应注意不同的护理重点。
2.2.1 危险期 病人入院后的早期，病情多较危重。(1)应用熟练的静脉穿刺技术，迅速建立多条可靠的静脉通道，便于快速输血补液和各种药物应用。(2)熟练使用监测设备，严密观察并记录各项指标，包括血压、脉搏、呼吸、尿量以及腹痛、腹胀程度的变化情况，保证胃管和尿管通畅，为诊治提供可靠依据。(3)随时做好中转手术治疗的各项必要的准备工作，如备皮、配血和家属联系等。(4)心理护理重点是关心安慰病人，解除病人面对突发严重创伤的极度恐惧和焦虑，减轻病人及家属的心理负担，能够积极配合。
2.2.2 平稳期 一般3～5天后脾出血已停止，病情趋于稳定。护理工作的重点应逐渐从抢救转为基础和生活护理。(1)病人停止持续生命体征监测后，仍应每天有至少4～6次的定时测量记录血压、脉搏、呼吸、体温、尿量以及腹部情况的变化。(2)病人仍需绝对卧床，避免剧烈的体位变化。应重点向病人说明其意义和此期再次出血的可能性，定时查房检查病人的遵守情况。(3)加强基础和生活护理。每 2h由多名护士协助病人缓慢翻身，并进行皮肤护理，按摩受压和下肢部位，防止褥疮和下肢深静脉血栓形成。使用电动褥疮气垫等设备可减轻部分工作量。应注意口腔护理，配合雾化吸入帮助病人轻轻咳痰，避免发生肺不张、口腔感染等并发症。本组中有2例在此期突然发生再次大出血。原因分别为违反医嘱自行下床和床上剧烈活动造成，反映出年轻病人的情绪急躁和我们护理工作的欠缺。
2.2.3 恢复期 经2～3周治疗后无再次出血，则进入恢复期。病人从下床活动到出院和出院后复查均包括在此期内。估计应至少为2～3个月。此期临床治疗已基本停止，而护理工作不能松懈，以卫生宣教和护理指导为重点。(1)因有再次出血发生可能，病人在院期间不能单独外出活动，各项检查均应由护理人员陪伴，严禁病人私自离院。(2)出院指导要认真具体，强调避免剧烈运动和遭受外力撞击，避免单独外出活动，以免发生危险。(3)应嘱咐病人及家属注意有规律的作息和饮食，避免暴饮暴食、用力咳嗽或排便。(4)强调随时注意病情变化，严格按医嘱来院复查直至治疗完全结束。本组中有1例出院后2周因剧烈活动后发生再出血而入院，值得高度警惕。
2.3 非手术与手术治疗中护理工作的主要差异 两种治疗方法的临床护理工作存在较大差异，非手术治疗中的护理工作的具体内容和要求、每日工作量和工作强度、以及持续时间均有明显增加。主要表现在:(1)因外伤行脾切除术的病人虽开始病情多较危重，但术后恢复一般较快。而行非手术治疗的病人虽开始病情多较轻，却有疗效较为缓慢，发生再出血的机会较大，疗程相对较长的不利因素。本组病人的平均住院日达27天。治疗中再出血3例，约占11%。因此临床护理工作的要求高，工作强度大，对此应有充分的思想和人员准备，方可保证疗效。(2)应清楚认识到行非手术治疗与行脾切除术在具体护理工作中的显著不同。对于这种闭合性腹部损伤、腹腔内出血，又没有腹腔引流管的情况下，病情变化和疗效评估需要结合各项检查来综合判断。护理工作除前述的具体护理要求外，强调要积极配合各种治疗措施，尽量避免加重病情、掩盖病情、妨碍随时中转手术和出现各种由于严格卧床等措施导致的并发症。(3)住院行非手术治疗结束后的出院指导，应注意不是按照脾切除术后的常规嘱病人定期检测血小板水平、应用抗凝剂避免血栓性疾患，而是注意嘱咐病人及家属在2～3个月内避免剧烈活动和腹部受伤，并避免病人单独外出行动，减少尚未牢固愈合的外伤脾发生再出血的危险。定期来院复查，观察外伤脾的愈合情况和有无并发症出现。外伤性脾破裂施行非手术治疗较经典的脾切除术治疗的风险相对较大，对临床护理工作要求也更高。加强护理工作对保证疗效和减少风险具有重要意义。
参考文献
1 夏穗生.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社，1990，63-65.
作者单位:100035北京积水潭医院普外科
(编辑维 兰) (文章出处：中华中西医杂志 2003年11月 第4卷 第22期)